Trump zet AI in om zorgvergoedingen te blokkeren

maandag, 14 juli 2025 om 19:45

De regering-Trump introduceert een ambitieus, maar omstreden experiment waarin kunstmatige intelligentie (AI) gaat bepalen of Amerikaanse senioren hun zorgkosten nog vergoed krijgen.

Met het Wasteful and Inappropriate Service Reduction-model (WISeR) wil de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) vanaf 2026 in zes staten (Arizona, Ohio, Oklahoma, Texas, Washington en New Jersey) testgewijs voorafgaande machtigingen (prior authorizations, PA’s) invoeren voor een reeks “laag-waardige” behandelingen. Daar speculeert men over bij Truthout.

Wat houdt WISeR precies in?

Publiek-private AI-partnerschappen. CMS sluit contracten met technologiebedrijven die algoritmes leveren om PA-aanvragen te beoordelen. Deze bedrijven ontvangen een percentage van de bespaarde kosten als hun systeem behandelingen afwijst.
Looptijd en reikwijdte. De proef duurt tot 2031 en richt zich op ingrepen die volgens CMS kwetsbaar zijn voor fraude of een “lage klinische waarde”, zoals neurostimulator-implantaties, huid- en weefselsubstituten en knie-artroscopieën.
Menselijke eindcontrole. Hoewel AI de voorsorteerwerkzaamheden doet, schrijft CMS voor dat een arts of verpleegkundige de definitieve beslissing bekrachtigt.

Waarom is dit relevant voor de AI-wereld?

Financiële prikkels sturen het algoritme. Wanneer leveranciers direct meedelen in “besparingen”, ontstaat een perverse stimulans om aanvragen af te wijzen, vergelijkbaar met het AI-gedreven afkeuringsbeleid in Medicare Advantage.
Regelgevend precedent. Als ’s werelds grootste publieke zorgverzekeraar AI inzet om toegang tot zorg te beperken, schept dat een blauwdruk voor andere overheden én verzekeraars – met mogelijke exportkansen én reputatierisico’s voor AI-bedrijven.
Transparantie- en bias-issues. De Senaatscommissie voor Onderzoeken stelde in oktober 2024 vast dat verzekeraars algoritmen manipuleerden om meer zorg te weigeren. Zonder publieke inzage in trainingsdata en beslisregels blijft het onduidelijk of WISeR-modellen klinische nuance begrijpen of vooral kosten knijpen.

Kritiek uit de zorgpraktijk

Artsen melden vertragingen. 93 % van de artsen zegt dat PA’s noodzakelijke zorg uitstellen; 82 % zag patiënten behandelingen volledig opgeven.
Foutenmarge aanzienlijk. In 13 % van de gecontroleerde PA-weigeringen in Medicare Advantage bleek de behandeling toch onder de regels te vallen.
Administratieve lasten. Amerikaanse artsen besteden gemiddeld 13 uur per week aan PA-papieren; 40 % heeft personeel dat er fulltime op zit.

Door PA’s in het traditionele Medicare te brengen verschuift de VS van een administratief slanke regeling (1,1 % overhead) naar het cost-to-serve-niveau van commerciële verzekeraars (12-18 % overhead).

Wat kunnen AI-ontwikkelaars verwachten?

Nieuwe markt, strenge deadlines. CMS accepteert aanmeldingen tot 25 juli 2025.
Klinische explainability vereist. Beslissingen moeten medisch onderbouwd zijn; black-box-modellen hebben het lastig.
Compliance-kansen. Wie privacy-by-design, auditsporen en bias-mitigatie kan aantonen, vergroot zijn kans op een CMS-contract en zet een standaard voor internationale zorg-AI.

Implicaties buiten de VS

De EU werkt aan aanvullende AI-zorgregels in de AI Act; Brussel kijkt scherp naar Amerikaanse proeven waarin algoritmes directe impact hebben op mensenlevens. Europese leveranciers die nu al voldoen aan ISO-standaarden voor medische device-software hebben mogelijk een streepje voor als Washington strengere certificering eist.